VOS COORDONNÉES
NOM DE L'ARTISTE :
ADRESSE :
VILLE :
PROVINCE :
CODE POSTAL :
TÉL. :
COURRIEL :
OEUVRE SOUMISE
TITRE DE L'OEUVRE SOUMISE :
MÉDIUM :
DATE DE PRODUCTION :
DIMENSIONS :	H.   L.
PRIX DE VENTE (non encadrée) :	$
COMMENTAIRE :
J'ai pris connaissance des règlements concernant cette exposition-concours et accepte d'y participer en soumettant l'oeuvre ci-haut décrite. Ci-joint vous trouverez mon curriculum vitae récent et mon chèque au montant de 20 $, libellé à l'ordre de La Galerie d'art Jean-Claude-Bergeron. Je note que mon oeuvre doit être expédiée ou livrée à la galerie entre le 1er et le 31 mars 2002 Cochez l'une des affirmations suivantes : J'apporterai moi même mon oeuvre à la galerie. J'expédierai mon oeuvre par :